Заявление о предоставлении социальных услуг

_______________________________________________________

______________________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
____________________________________________________
в который предоставляется заявление)

от _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество(при наличии) гражданина)
_____________________________________________________
____________________________, _____________________,
(дата рождения гражданина (СНИЛС гражданина)
___________________________________________________,
реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________
(гражданство,сведения о месте проживания (пребывания)
___________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
___________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail(при наличии))
от<1>________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии)представителя,
____________________________________________________
наименование государственного органа, органF местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания _________________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
____________________________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> ________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или
_____________________________________________________________________________
могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

_____________________________________________________________________________
Условия проживания и состав семьи:___________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:_____________________________________________
_____________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: ________________________
(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) «__» ___________________ г.
(подпись)           (Ф.И.О.)       дата заполнения заявления
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.